Renouvellement et Adhésion 2008 - 2009

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COORDONNÉES

Cabinet (1) :
Dirigeant :
Adresse :
Ville :		Code postal :
Téléphone :		Télécopieur :
Courriel :		Site Web :

Nom de votre bannière ou regroupement :
Langue de correspondance désirée :	Français Anglais

AUTRES PLACES D'AFFAIRES OU POINTS DE VENTE

Veuillez inscrire vos autres places d’affaires ou points de vente (P.V.), en prenant soin d’inclure toutes les coordonnées (adresse, téléphone, télécopieur, etc.).

LISTE DES COURTIERS

Veuillez inscrire le nom de vos courtiers et leurs courriels ainsi que le point de vente auquel ils sont rattachés (exemple : Jean LeCourtier P.V. 1 [P.V. pour point de vente])

MEMBRES VOTANTS

Veuillez inscrire le nom des courtiers que vous déléguez comme membres votants de votre cabinet considérant que :

Entre 1 et 3 courtiers vous obtenez : 1 droit de vote Entre 4 et 8 courtiers vous obtenez : 2 droits de vote Entre 9 et 15 courtiers vous obtenez : 3 droits de vote Entre 16 et 20 courtiers vous obtenez : 4 droits de vote Plus de 20 courtiers vous obtenez : 5 droits de vote

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

GRILLE DE COTISATION 2007
Prime souscrite	Cotisation
0 - 499 999	250 + Taxes = 282,19 $
500 000 - 999 999	500 + Taxes = 564,38 $
1 000 000 - 1 499 999	700 + Taxes = 790,13 $
1 500 000 - 1 999 999	900 + Taxes = 1 015,88 $
2 000 000 - 2 999 999	1 100 + Taxes = 1 241,63 $
3 000 000 - 3 999 999	1 300 + Taxes = 1 467,38 $
4 000 000 - 4 999 999	1 500 + Taxes = 1 693,13 $
5 000 000 - 7 499 999	2 000 + Taxes = 2 257,50 $
7 500 000 - 9 999 999	2 500 + Taxes = 2 821,88 $
10 000 000 - 14 999 999	3 000 + Taxes = 3 386,25 $
15 000 000 - 19 999 999	4 000 + Taxes = 4 515,00 $
20 000 000 - 24 999 999	5 000 + Taxes = 5 643,75 $
Plus de 25 000 000	6 000 + Taxes = 6 772,50 $

1. Indiquez le nombre total de courtiers rattachés à votre cabinet incluant les succursales.

2. Votre chiffre d’affaires IARD (prime souscrite) obligatoire

3. Votre cotisation pour l’année (+ TPS et TVQ) (1er juillet 2007 au 30 juin 2008)

Faites suivre votre carte d'affaire par la poste avec votre paiment

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